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医疗事故赔偿协议书怎么写

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医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:____________年龄:____________性别:____________籍贯:____________住址:____________

身份证号:____________住院号:____________

疾病诊断:____________

治疗结果:____________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:____________

三、医疗事故原因:____________

四、赔偿数额

1、医疗费:____________元;

2、误工费:____________元;

3、住院伙食补助费:____________元;

4、陪护费:____________元;

5、残疾生活补助费:____________元;

6、残疾用具费:____________元;

7、丧葬费:____________元;

8、被抚养人生活费:____________元;

9、交通费:____________元;

10、住宿费:____________元;

11、精神损害抚慰金:____________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:____________元(不超过2人)

合计____________:元

五、赔偿款给付时间:____________

六、违约责任:____________

七、其他

1、出院处理:____________

2、如为死亡患者,尸体处理:____________

3、其他事项:____________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:____________                        乙方:____________

代理人:____________                     代理人:____________

日期:____年____月____日____        日期:年____月____日

日期:____年____月____日

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