中医中西医结合病历书写基本规范

一、基本要求

1. 病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 病历书写应当使用中文和医学术语。

3. 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一式二份，一份交患者，一份存档。

4. 病历书写应当符合法律、法规、规章等有关诊疗规范的要求。

二、病历内容

1. 首页：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、记录日期、住院号、科别、病室、床号、入院诊断、出院诊断等。

2. 入院记录：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、记录日期、住院号、科别、病室、床号、主诉、病史、体征、实验室检查及特殊检查等。

3. 病程记录：包括病程、病情变化、诊断分析、鉴别诊断、诊疗计划、转归或预后等。

4. 手术记录：包括手术名称、手术日期、手术者、麻醉方式、手术经过、术后处理等。

5. 出院记录：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、记录日期、住院号、科别、病室、床号、出院诊断、出院时间、出院医嘱等。

6. 死亡记录：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、记录日期、住院号、科别、病室、床号、死亡时间、死亡原因等。

7. 护理记录：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业住址入院日期记录日期住院号科别病室床号护理级别护理措施护理结果等.

8. 其他记录：包括患者姓名性别年龄民族籍贯职业住址入院日期记录日期住院号科别病室床号检查特殊检查结果及处理意见等。

三书写规范

1. 文字书写应当通顺流畅，字迹工整清晰，不得使用未经核准的简化字或杜撰的名词。

2. 语言应当准确明了，不得含糊其词或模棱两可。

3. 符号运用应当准确，不得误用或混淆。

4. 症状描述应当客观准确，不得主观臆断或掺杂个人意见。

5. 检查结果应当真实记录，不得篡改或捏造。

6. 诊断结论应当及时准确，不得拖延误诊。

7. 医嘱应当规范详细，不得遗漏或错误。

8. 病程记录应当及时详细，反映病情变化及治疗经过。